Heutige LASIK-Kandidaten besser gezielt

Jul 12, 2023

Laut dem Refractive Surgery Council ist die LASIK mit bisher mehr als 20 Millionen durchgeführten Eingriffen in den USA immer noch die beliebteste und am häufigsten durchgeführte Laser-Sehkorrekturmethode.

Seit der Einführung der LASIK in den frühen 1990er Jahren hat sie sich durch mehrere bahnbrechende Fortschritte in Technik und Technologie weiterentwickelt, die zu mehr Sicherheit, Wirksamkeit, Präzision und Qualität geführt haben.

„Ich hatte die Ehre, Anfang der 90er Jahre an den von der FDA überwachten Studien zur LASIK teilzunehmen, und die Art und Weise, wie wir damals LASIK durchgeführt haben, ähnelt nicht wirklich der Art und Weise, wie wir es heute tun“, sagt Healio | Vorstandsmitglied der OSN Refractive SurgeryVance Thompson, MD, sagte. „In meinen fast 30 Jahren mit LASIK sind Sicherheit und Patientenzufriedenheit immens gestiegen.“

Die Ergebnisse haben sich hinsichtlich der Sehergebnisse und der Sehqualität weiter verbessert.

„Mit der erstaunlichen Technologie, die wir heute haben, bin ich überrascht und tatsächlich enttäuscht, wenn ein Patient nach der LASIK nicht 20/15 Jahre alt ist.“Deepinder K. Dhaliwal, MD, LAc,sagte.

Bessere Ergebnisse sind auch das Ergebnis einer besseren Patientenauswahl. Mit den Fortschritten in der phaken IOL-Technologie haben sich die Möglichkeiten zur Korrektur von Brechungsfehlern erweitert und die Indikationen für die LASIK sind spezifischer geworden.

„Da uns mittlerweile so viele wunderbare Optionen für die refraktive Chirurgie zur Verfügung stehen, müssen wir nicht an die Grenzen gehen, wie wir es manchmal taten, als wir nur refraktive Chirurgie mit Excimer-Laser hatten“, sagte Dhaliwal.

„Wir überschreiten derzeit nicht die Obergrenze der LASIK. „Ein umfassender Ansatz für die refraktive Chirurgie hat die Indikationen für LASIK verringert, den Markt für refraktive Chirurgie erweitert und die LASIK-Ergebnisse sicherer und besser gemacht“, sagte Thompson.

Der Ansatz beginnt mit einem umfassenden Diagnosemodell, bei dem nicht nur die Hornhaut, sondern das gesamte Auge sowie die subjektiven Reaktionen und Lebensstilfaktoren des Patienten beurteilt werden.

„Unser Respekt vor dem Tränenfilm ist im Laufe der Jahre enorm gewachsen, nicht nur therapeutisch, sondern auch optisch, da der Großteil der Fokusleistung und Bildqualität auf der Ebene der Luft-Tränen-Grenzfläche stattfindet. „Wenn Sie keinen glatten Tränenfilm haben, werden Sie auch kein reibungsloses Sehen haben“, sagte Thompson.

Fortschritte in den Diagnosemodalitäten liefern mehrere objektive Parameter zur Interpretation verschiedener Funktionen des Tränenfilms.

„Für die Tränenfilmanalyse verwenden wir das Trukera ScoutPro-Gerät und schauen uns dann die Topographie und Epithelkartierung an, weil sie uns auch Indikatoren für die Gesundheit des Tränenfilms liefern. Das LipiView-Gerät (Johnson & Johnson Vision) zeigt uns die Stabilität des Tränenfilms und die Aufreißzeit des Tränenfilms und hilft uns, die Meibomdrüsen abzubilden. Diese neuen Technologien haben sich als Ergänzung zu den herkömmlichen Untersuchungen zur Beurteilung der Epithelgesundheit der Bindehaut und Hornhaut als sehr hilfreich erwiesen. Folglich hat sich auch die Tränenfilmbehandlung erheblich weiterentwickelt“, sagte Thompson.

Die fortschrittliche Epithelkartierung mit dem MS-39-OCT (CSO) des vorderen Segments oder anderen ähnlichen Geräten wird seiner Meinung nach zu einem Muss sowohl für die refraktive Chirurgie als auch für die Kataraktchirurgie. Spezifische Indizes helfen, frühe Keratokonus- und Epithelunregelmäßigkeiten zu erkennen, die die optische Qualität des Auges beeinträchtigen könnten.

„Ich verwende den Begriff ‚Epithelunschärfe‘. Wenn das Epithel unregelmäßig ist, wird der Tränenfilm an der Grenzfläche zwischen Luft und Tränenflüssigkeit unregelmäßig, wodurch Licht gestreut wird und Unschärfe entsteht. „Die epitheliale Kartierung in Kombination mit Tränenfilmanalyse, Topographie und Tomographie liefert ein breites Spektrum an Daten und Messungen höchster Qualität für die präoperative Bewertung und Entscheidungsfindung“, sagte Thompson.

Eine einfache Methode, um zu verstehen, ob verschwommenes Sehen ein Oberflächenproblem oder ein internes Problem ist, ist die altbewährte Überbrechung mit einer gasdurchlässigen Kontaktlinse.

„Wenn die Brechung ohne die gasdurchlässige Kontaktlinse verschwommen war und mit der gasdurchlässigen Kontaktlinse scharf ist, wissen wir, dass der Tränenfilm, das Epithel oder das vordere Stroma der Hornhaut behandelt werden müssen“, sagte Thompson.

Die Oculus Pentacam ist der Goldstandard für Topographie und Tomographie. Es liefert wichtige Daten zur Bestimmung der Anfälligkeit für Ektasie sowie Hinweise auf das dysfunktionale Linsensyndrom und den frühen Katarakt. Bei Bedarf wird auch die Ultraschallpachymetrie zur Messung der Hornhautdicke eingesetzt.

Die Wellenfrontmessung sei ein modernes Diagnoseverfahren zur Analyse der optischen Qualität des Auges, sagte Thompson. Er verwendet den Nidek OPD-Scan III zur Analyse der Aberrationen höherer Ordnung des inneren Auges und der Hornhaut. Er verwendet außerdem das WaveScan-System (Johnson & Johnson Vision) und hat kürzlich den WaveDyn-Vision-Analysator (WaveFront Dynamics) erworben, ein dynamisches Aberrometrie-Messsystem.

Anschließend wird der Augenhintergrund durch eine Untersuchung und, falls angezeigt, durch ein Makula-OCT beurteilt.

Schließlich können Gentests ergänzend eingesetzt werden, um herauszufinden, ob Tendenzen zu Keratokonus oder anderen Hornhautdystrophien vorliegen.

„Es ist ein sich weiterentwickelnder Teil des Screenings für refraktive Chirurgie. Die meisten meiner US-Kollegen verwenden den Avellino-Gentest jetzt als Ergänzung, wenn sie das Gefühl haben, einen entscheidenden Unterschied zu machen, aber wir müssen noch viel über Gentests lernen und müssen mehr Daten sammeln“, sagte Thompson.

In den letzten 2 bis 3 Jahren hat die Inzidenz von LASIK deutlich zugenommen.

„Die Menschen erkennen, wie wichtig eine gute Sehschärfe ist. Nach der COVID-Krise gab es eine erhöhte Nachfrage nach besserem Sehen, auch getrieben durch den verstärkten Einsatz von Computern“, sagte Healio | Vorstandsmitglied des OSN Cornea/External DiseaseEric D. Donnenfeld, MD,sagte.

Auch die hohe Qualität der Ergebnisse mit neuesten Technologien war ein wichtiger Treiber für die steigende Nachfrage.

„Die beiden jüngsten Fortschritte in den Vereinigten Staaten sind die Wellenfronttechnologie und die topografische Ablation. In den FDA-Studien zur fortschrittlichen Wellenfronttechnologie, insbesondere zu Visx (Johnson & Johnson Vision), erreichten 79 % der Patienten 20/16 oder besser, und die Patientenzufriedenheit lag bei 98 %“, sagte Donnenfeld.

Die topographiegesteuerte LASIK-Behandlung von Alcon Contoura zeigte in der FDA-Studie ähnliche Ergebnisse: 69 % der Patienten erreichten 20/16 oder besser und 31 % erreichten 20/12 oder besser.

„Ich habe das Contoura-System ausgiebig genutzt und finde, dass es eine sehr hohe Sehqualität erreicht. Aber was es für mich besonders spannend macht, ist die Möglichkeit, unregelmäßige Hornhäute zu behandeln. Patienten mit früheren Operationen wie RK – älteren Laserbehandlungen, die vor 20 Jahren durchgeführt wurden – und insbesondere Patienten mit Keratokonus können jetzt ihre Augen korrigieren lassen“, sagte Donnenfeld.

Die Laser-Sehkorrektur wird zu einer therapeutischen Korrektur für Patienten, die sonst auf harte Kontaktlinsen angewiesen wären oder vielleicht sogar eine Hornhauttransplantation benötigen würden.

Wellenfrontablationen gibt es schon seit vielen Jahren, aber die iDesign-Plattform von Johnson & Johnson Vision hat sie auf die nächste Stufe gehoben und 1.200 Datenpunkte in die Wellenfrontablation integriert.

„Mit den zusätzlichen Datenpunkten ergibt sich eine fünfmal höhere Auflösung als bei der bisherigen Technologie. Und wiederum hat dies dazu geführt, dass viele Patienten einen BCVA-Gewinn verzeichnen konnten“, sagte Donnenfeld.

Die automatisierte Raytracing-Optimierung ist ein weiterer Fortschritt in der maßgeschneiderten LASIK-Technologie. Die Raytracing-Optimierungssoftware Phorcides für Contoura mit dem Excimerlaser WaveLight EX500 ist in den USA noch nicht verfügbar, hat aber in Studien vielversprechende Ergebnisse gezeigt.

„John Kanellopoulos, MD, hat dies ausgiebig genutzt. Mithilfe von KI können Sie ein Modell für jeden Patienten individuell anpassen, um mit der Laser-Sehkorrektur und der Beurteilung des gesamten Auges vorhersehbarere und bessere Ergebnisse zu erzielen. Dies ist eine willkommene Ergänzung auf dem Markt für Laser-Sehkorrekturen, und ich freue mich darauf, hier etwas zu erleben“, sagte Donnenfeld.

Die Femtosekunden-Technologie hat die Lappenbildung bei der LASIK revolutioniert und ist heute der Goldstandard für das Verfahren.

„Ich habe Mikrokeratome aus den Anfangstagen verwendet, viele verschiedene Arten von Mikrokeratomen und verschiedene Iterationen. Es besteht kein Zweifel, dass die Vorhersagbarkeit und Sicherheit mit dem Femtosekundenlaser zur Lappenbildung viel besser sind. Wir können wirklich ein überlegenes Ergebnis liefern, weil wir die Dicke und Konsistenz der Lappendicke von der Peripherie bis zur Mitte kontrollieren können“, sagte Dhaliwal.

Mit einem Femtosekundenlaser erzeugte Lappen verheilen in der Peripherie stärker an Ort und Stelle als mit mechanischen Mikrokeratomen erzeugte Lappen. Selbst bei einem Augentrauma kommt es selten zu einer Luxation.

„Obwohl es im Falle einer erneuten Behandlung etwas schwieriger ist, die Lappen wieder anzuheben, ist dies mit unserer verbesserten Technologie selten notwendig: wellenfrontgeführte Ablationen, aktives Eye-Tracking, Zyklotorsionskorrektur mit Irisregistrierung durch unsere aktuellen Laser. Die Ablation ist perfekt zentriert und wir sind in der Lage, anspruchsvolle Ablationsmuster zu erstellen. Selbst wenn Patienten ihre Augen bewegen, verfolgt der Laser die Bewegungen sehr genau. Wir sehen nicht die Probleme, die wir vorher hatten. Es ist einfach viel präziser und vorhersehbarer“, sagte Dhaliwal.

Sie erinnerte sich an gelegentliche dezentrierte Ablationen, die in der Vergangenheit aufgrund schlechter Fixierung des Patienten auftraten.

„Sie passieren nicht mehr, weil wir das Auge im Voraus abbilden, dieses Bild zum Zeitpunkt der Ablation registrieren und über hochentwickelte Eye-Tracking-Systeme verfügen. Das sage ich meinen Patienten ständig: Ich war früher der Eyetracker. Wenn sich der Patient bewegte, nahm ich meinen Fuß vom Laserpedal. Gott sei Dank sind diese Zeiten vorbei“, sagte sie.

Die größten Probleme der LASIK in der Vergangenheit seien erkannt und weitgehend gelöst, sagte Donnenfeld.

Früher war trockenes Auge eine häufige Beschwerde nach einer LASIK-Operation, aber jetzt, da dünnere Lappen und die Möglichkeit, trockenes Auge präoperativ zu erkennen, Patienten sorgfältiger ausgewählt und vorbehandelt werden, wenn bei ihnen das Risiko eines postoperativen trockenen Auges besteht.

Blendung und Lichthöfe waren früher auch bei der LASIK ein Problem, kommen aber heute seltener vor.

„Wir haben Blendzonen, maßgeschneiderte Ablationen und optimierte Ablationen hinzugefügt, um Blendung und Lichthöfe zu reduzieren, und wir haben die Ablationszonen erweitert. Das war eine große Veränderung in der Laser-Sehkorrektur“, sagte Donnenfeld.

Lappenkomplikationen waren bei Mikrokeratomen häufig, treten heute jedoch bei der Verwendung von Femtosekundenlasern nicht mehr auf.

„Wir haben eine Komplikation erkannt und eine Lösung gefunden. Heutzutage klingen Dinge wie Klappenkomplikationen und Dezentrierung fast archaisch“, sagte Donnenfeld.

Dhaliwal sagte jedoch, dass ihr immer noch Fälle von LASIK-Komplikationen überwiesen würden, die vermeidbar seien, und gab einige nützliche Ratschläge.

"NEIN. 1 ist es sehr wichtig, die Augenoberfläche im Voraus zu optimieren, um nach einer LASIK ein schweres trockenes Auge zu vermeiden“, sagte sie.

Patienten mit bereits bestehendem Trockenen Auge sollten darauf hingewiesen werden, dass sich die Symptome des Trockenen Auges nach dem Eingriff vorübergehend verschlimmern können, aber durch eine präoperative Behandlung der Oberfläche minimiert werden können.

Intraoperativ ist es wichtig, keine Tropfen mit viskosem Träger zu verwenden, da diese schwere Entzündungen verursachen können.

„Es ist wirklich wichtig zu verstehen, welche Arten von Tropfen man den Patienten in die Augen gibt“, sagte sie.

Drittens ist die postoperative Untersuchung am ersten Tag von entscheidender Bedeutung und muss von einem erfahrenen Beobachter durchgeführt werden, der in der Lage ist, frühe Anzeichen einer diffusen lamellären Keratitis (DLK) zu erkennen.

„DLK tritt am ersten Tag auf, und wenn man es frühzeitig erkennt und aggressiv behandelt, verschwindet es ohne Probleme. Aber wenn man es zunächst versäumt, verschlimmert es sich und Patienten, die das DLK-Stadium 4 erreichen, können einen dauerhaften Sehverlust erleiden“, sagte Dhaliwal.

Andere Komplikationen wie Infektionen werden durch geeignete perioperative Techniken und die Vermeidung potenzieller Mikrobenquellen wie Leitungswasser in der Nähe des Operationsfeldes minimiert.

„LASIK wird in einer sauberen, aber nicht sterilen Umgebung durchgeführt, daher müssen wir sehr vorsichtig sein, um eine Kontamination zu vermeiden. Bei bilateralen Operationen verwenden wir zwei verschiedene Instrumentensätze, einen für jedes Auge, um Kreuzkontaminationen zu vermeiden. Wir bedecken immer noch das Augenlid und die Wimpern und verwenden vor und nach der Operation eine Infektionsprophylaxe mit Antibiotika“, sagte sie.

Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass es sich bei der Laser-Sehkorrektur immer noch um eine Augenoperation handelt und dass mindestens zwei Wochen lang Vorsicht geboten ist, bevor sie zu ihrer normalen Routine zurückkehren.

„Sie müssen darauf achten, welche Arten von Aktivitäten sie unmittelbar nach der LASIK ausüben, damit sie beispielsweise nicht in ein Schwimmbad springen oder von einem Baseball oder Tennisball getroffen werden“, sagte Dhaliwal.

Zu guter Letzt sollten Chirurgen dringend empfehlen, das Reiben der Augen zu vermeiden, da dies auch Jahre nach der Operation schädlich sein kann.

„Ich rate jedem, sich nicht die Augen zu reiben, weil die Hornhaut etwas dünner ist als vorher, und im Schlaf Positionen zu vermeiden, die Druck auf das Auge ausüben. Ich hatte ein Jahrzehnt nach der LASIK Patienten, die nur auf einem Auge eine Ektasie hatten, weil sie immer auf dieser Seite schliefen“, sagte Dhaliwal.

„Mit der sich weiterentwickelnden Technologie für die refraktive Chirurgie hat sich die LASIK-Kandidatur sowohl eingeschränkt als auch erweitert“, sagte Donnenfeld.

Eine qualitativ hochwertige Laser-Sehkorrektur kann Patienten angeboten werden, die zuvor nicht in Frage kamen, da die neuen Technologien die Behandlung unregelmäßigerer Hornhäute ermöglichen. Darüber hinaus kann Hornhautvernetzung in Kombination mit LASIK bei Augen mit Ektasierisiko eingesetzt werden.

Andererseits hat die Entwicklung der IOL-Technologie die Wahl der LASIK auf eine ausgewähltere Patientengruppe eingeschränkt.

„Bis zu +3 dpt Weitsichtigkeit und –8 dpt Myopie ist meiner Meinung nach der Sweet Spot der LASIK. Bei höheren Werten könnten wir beginnen, die potenzielle Bildqualität und Kontrastempfindlichkeit zu reduzieren, daher denke ich über phaken IOLs und Linsenersatz bei Patienten mit höheren Korrekturen nach“, sagte Thompson.

„Früher habe ich 300 LASIK-Fälle pro Monat durchgeführt, weil wir nur LASIK oder PRK hatten, aber jetzt haben wir die EVO ICL (STAAR Surgical) für hohe Myopie sowie Premium-IOLs für refraktive Kataraktchirurgie oder refraktiven Linsenaustausch und mein LASIK-Volumen.“ ist absichtlich untergegangen“, Healio | OSN-VorstandsmitgliedMitchell A. Jackson, MD,sagte.

Mittlerweile führt er die LASIK bei Patienten unter 38 Jahren durch; älter ist, erwägt er einen refraktiven Linsenaustausch mit der Light Adjustable Lens (LAL, RxSight), insbesondere bei Patienten mit abnormalem objektivem Streuindex (OSI), wie auf dem HD-Analysator (Keeler) zu sehen ist. Für Patienten mit einer Myopie von –8 D oder mehr erwägt er die EVO ICL als Option, wenn der OSI normal ist. Die zentrale Öffnung in der Linse hat die Sicherheit erheblich verbessert und verhindert einen Winkelschluss und die Bildung von Katarakt.

„Abhängig von der von uns verwendeten Technologie können wir unterschiedliche Grenzwerte haben. Und eine genaue Diagnose ist der Schlüssel. Wir verfügen jetzt über eine große Auswahl an Technologien, die uns dabei helfen, gute Entscheidungen zu treffen“, sagte er.

Mit der modernen LASIK kann heute ein guter Prozentsatz der Patienten ein Sehvermögen von 20/15 oder sogar 20/10 erreichen. Der Unterschied besteht jedoch darin, dass die Nebenwirkungen jetzt praktisch eliminiert sind und die Patienten zufrieden sind.

„In der Vergangenheit konnten wir ein wirklich gutes Sehvermögen erzielen, aber nicht alle Patienten waren zufrieden, weil wir die verbleibenden Aberrationen nicht kontrollieren oder gar vorhersagen konnten“, sagte Jackson.

Hornhautaberrationen oder Lentikularfehler, die aus einem frühen Linsenwechsel resultieren, können jetzt präoperativ erkannt werden.

„Die neuere Software eliminiert im Wesentlichen alle klinisch bedeutsamen Aberrationen der Hornhaut. Aber Patienten, die bei ihrer präoperativen Beurteilung mit dem HD-Analysator keinen normalen objektiven Streuungsindex aufweisen und sich in der Nähe des Presbyopie-Alters befinden, können eine dysfunktionale Linse im Stadium 1 oder 2 oder einen frühen Katarakt haben. Wir führen bei diesen Patienten derzeit keine LASIK durch, da sie bei einer Sehstärke von 20/20 immer noch Beschwerden haben würden, und wir können stattdessen wunderbare IOL-Optionen vorschlagen“, sagte er.

Jacksons Praxis hat sich in den letzten Jahren mehr zu einer Praxis für refraktive Kataraktchirurgie entwickelt, er betonte jedoch, dass LASIK, PRK und jetzt SMILE unverzichtbare Optionen seien.

„Bei der LAL nehmen Sie die Anpassungen an der Linse selbst vor, aber bei jeder anderen multifokalen IOL müssen Sie in der Lage sein, eine Laserverstärkung anzubieten, wenn Sie vom Ziel abweichen. Mit Aberrometrie und neuen Formeln ist unsere Präzision gestiegen, aber noch ist nichts perfekt. KI wird uns einen weiteren Schritt nach vorne bringen, aber etwas namens Heilung wird immer noch da sein, so persönlich und unvorhersehbar“, sagte er.

Wann immer möglich, ist LASIK die beste Wahl für die Verbesserung der refraktiven IOL-Operation, da sie die schnellste Genesung für Patienten ermöglicht, die bereits Angst haben, weil sie das Gefühl haben, dass bei der ersten Operation etwas schief gelaufen sein könnte.

Die sich verändernde und wachsende Landschaft der refraktiven Chirurgieoptionen habe die LASIK-Ergebnisse verbessert, sagte er.

„Die Technologie für LASIK ist so viel besser als in der Vergangenheit, als ich 1995 angefangen habe, und dennoch mache ich jetzt weniger LASIK. Es mag wie ein Widerspruch erscheinen, ist es aber nicht. Früher habe ich bei jedem eine LASIK durchgeführt, früher sogar bei -20 D, aber wir wissen jetzt besser, was wir mit unserem refraktiven Arsenal tun und was nicht“, sagte Jackson.

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