Einfluss der Trabekulektomie auf die Progressionsrate von Gesichtsfeldschäden

Aug 15, 2023

Augenband 37, Seiten 2145–2150 (2023)Diesen Artikel zitieren

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Details zu den Metriken

Diese Studie quantifiziert die Auswirkung der Trabekulektomie auf die Progressionsrate (RoP) von Gesichtsfeldschäden (VF), wobei die prä- und postoperative Sehfunktion als Ergebnis anstelle von Ersatzergebnissen des Erfolgs herangezogen wird.

Klinische und VF-Daten von 199 aufeinanderfolgenden Patienten, die sich zwischen 2015 und 2016 einer Trabekulektomie unterzogen, wurden aus dem Standortnetzwerk des Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust extrahiert. Davon analysierten wir 80 Augen von 74 Patienten, die unsere Einschlusskriterien von mindestens drei zuverlässigen VFs vor und nach der Operation erfüllten (Falsch-Positiv-Rate <15 %). Die Änderung des mittleren RoP (dB/Jahr) wurde mithilfe punktueller Empfindlichkeitswerte durch ein gemischtes Effektmodell mit zufälligen Effekten sowohl auf Abschnitte als auch auf Steigungen getestet. Eine Broken-Stick-Regression der Empfindlichkeit über die Zeit mit einem Haltepunkt am Tag der Operation modellierte die individuelle Veränderung der RoP.

Wir analysierten 10 [9,12] VFs pro Proband (Median [Interquartilbereich]). Bei der Operation betrug das Alter 67 [57, 72] Jahre, die mittlere Abweichung betrug –10,84 [–14,7, –5,6] dB und der Augeninnendruck betrug 18 [15, 20] mmHg. Ein Jahr nach der Operation betrug der Augeninnendruck 10 [8,13] mmHg (p = 0,002). Der mittlere RoP vor der Operation betrug −0,94 [−1,20, −0,69] dB/Jahr (Mittelwert [95 % glaubwürdige Intervalle]) und wurde nach der Operation um 0,62 [0,26, 0,97] dB/Jahr (p < 0,001) verlangsamt.

Die Trabekulektomie führt postoperativ zu einer signifikanten Verringerung des RoP des VF-Verlusts.

Das primäre Ziel der Glaukombehandlung ist der Erhalt des Sehvermögens und der damit verbundenen Lebensqualität. Da nur begrenzte Kenntnisse über Faktoren vorliegen, die zu einer Schädigung des Sehnervs und damit einhergehenden Gesichtsfelddefekten beitragen, besteht die vorherrschende Methode zur Behandlung der glaukomatösen Optikusneuropathie (GON) in der Senkung des Augeninnendrucks (IOD) [1,2,3]. Wegweisende Glaukomstudien haben den Wert der Senkung des Augeninnendrucks bei der Verzögerung der Gesichtsfeldprogression (VF) bestätigt [1,2,3]. Allerdings kann das Fortschreiten nur selten chirurgisch oder medikamentös vollständig gestoppt werden.

Das Fortschreiten des Glaukoms wird als Verschlechterung funktioneller Defekte beschrieben. Bildgebung des Sehnervenkopfes (strukturell) und Gesichtsfeldprüfung (funktionell) ergänzen sich [4]. Es gibt verschiedene Methoden, um das Fortschreiten von VF-Schäden im Laufe der Zeit zu verfolgen. Trendanalysen nutzen eine Reihe von Messungen, um das Fortschreiten eines solchen Schadens im Zeitverlauf zu ermitteln. Als Ergebnis liefern sie Schätzungen über die Geschwindigkeit des Sehverlusts, die Ärzten dabei helfen können, Risikobewertungen ihrer Patienten durchzuführen und vorherzusagen, wie sich diese Veränderungen auf das Sehvermögen und die Lebensqualität der Patienten auswirken werden.

Die Trabekulektomie ist zur Standardfilteroperation bei medizinisch unkontrolliertem, fortschreitendem Glaukom geworden. Seine positive IOD-senkende Wirkung wurde in verschiedenen Studien berichtet [5, 6]. Es wurde jedoch eine weitere Verschlechterung von VF-Defekten nach einer Operation beschrieben, die entweder mit einem Glaukom oder Co-Pathologien zusammenhängt. Frühere Studien haben eine weitere VF-Verschlechterung nach Trabekulektomie in 13–83 % der Fälle beschrieben [6, 7]. Im Gegenteil konnte nach Beginn der Behandlung eine Umkehrung der Strukturveränderung und des Feldverlusts bei neu diagnostizierten Patienten nachgewiesen werden [8]. Neuere Daten deuten darauf hin, dass eine chirurgisch induzierte Senkung des Augeninnendrucks auch zu einer Verbesserung des VF führen kann [9, 10].

Wright und al. berichteten über eine kurzfristige Verbesserung der zentralen und peripheren VF-Empfindlichkeit nach chirurgischer IOP-Reduktion bei glaukomatösen Augen [11]. Auch nach einer Glaukomoperation konnte eine kurzfristige Verbesserung der Kontrastempfindlichkeit, des Farbsehtests und der Elektroretinographie nachgewiesen werden [12,13,14].

Obwohl in randomisierten klinischen Studien zum Glaukom eine Senkung des Augeninnendrucks und eine daraus resultierende Verlangsamung der VF-Schädigung nachgewiesen wurden, wurde die tatsächliche Wirksamkeit auf die Progressionsrate nur teilweise untersucht [2].

In dieser retrospektiven Studie haben wir die Progressionsrate des Gesichtsfeldverlusts vor und nach einer chirurgischen IOD-Senkung mittels primärer Trabekulektomie ohne Berücksichtigung von Veränderungen an der Papille untersucht. Unser Ziel ist es, Ärzte und ihre Patienten besser über das wahrscheinliche Ergebnis einer Trabekulektomie zu informieren.

Diese retrospektive Studie wurde vom Clinical Audit Assessment Committee Moorfields Eye Hospital NHS Trust (Auditnummer 550) als klinisches Audit genehmigt. Es hielt an den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki fest.

Klinische und VF-Daten von 199 Patienten, die zufällig aus der Kohorte von Patienten ausgewählt wurden, die sich zwischen 2015 und 2016 an den Netzwerkstandorten des Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust einer Trabekulektomie unterzogen, wurden aus klinischen Diagrammen und digitalen Archiven extrahiert. Der Trust sammelt diese Daten jährlich im Nachhinein als Teil der „Kernergebnisse“-Bewertung der wichtigsten chirurgischen Eingriffe aller Unterfachgebiete.

Die Patienten wurden entweder von Hausärzten zur Beurteilung und Behandlung des Glaukoms überwiesen oder von Augenärzten anderer Einrichtungen, die ihre Langzeitpflege fortsetzten, speziell zur Operation überwiesen. Einschlusskriterien für die Analysen waren eine Nachbeobachtungszeit von mindestens einem Jahr und ≥ drei zuverlässige VFs vor und nach der Operation. Die Zuverlässigkeit wurde durch eine Falsch-Positiv-Rate < 15 % definiert, da dies nachweislich der relevanteste Zuverlässigkeitsindex ist [15]. Indikationen für eine Trabekulektomie waren ein medizinisch unkontrollierter Augeninnendruck trotz maximal tolerierter medizinischer Behandlung und/oder ein Fortschreiten des Kammerflimmerns. Von diesen 199 untersuchten Patienten wurden 72 (36,2 %) aufgrund unzureichender präoperativer VF-Daten, 13 (6,5 %) aufgrund unzureichender postoperativer VF-Daten und 16 (8,0 %) aufgrund unzureichender prä- und postoperativer VF-Daten ausgeschlossen Daten. Achtzehn Patienten (9,0 %) wurden dann ausgeschlossen, weil bei ihnen vor und nach der Operation nicht mindestens drei zuverlässige VF-Tests vorlagen, so dass 80 Augen (40,2 %) der 74 Patienten geeignete VF-Daten hatten.

Die Trabekulektomie unter Anwendung von Mitomycin C (MMC) wurde von 39 erfahrenen Chirurgen gemäß den Standardarbeitsanweisungen der Abteilung durchgeführt. Es wurde ein Fornix-basierter Ansatz durchgeführt. Nach der Erzeugung eines Bindehautlappens auf Fornix-Basis in einem oberen Quadranten wurde die Oberfläche der Sklera vorsichtig mit einem monopolaren Gerät kauterisiert. Anschließend wurde Mitomycin C nach Ermessen des Chirurgen auf die Sklera aufgetragen und anschließend mit einer ausgewogenen Salzlösung ausgespült. Typischerweise wurde durch Dissektion der Sklera ein 4 mm großer rechteckiger Lappen auf Limbusbasis erzeugt, gefolgt von einer 1 × 1 mm Punch-Descemetektomie und einer peripheren Iridektomie. Anschließend wurde der Skleralappen neu positioniert und mit lösbaren 10-0-Nylonnähten fest vernäht, die nach der Operation angepasst oder entfernt werden konnten, um den Verschluss des Lappens anzupassen und einen niedrigen Augeninnendruck aufrechtzuerhalten.

Die Anzahl der Nähte war die persönliche Entscheidung des Chirurgen. Die Operationen wurden unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose entsprechend den Anforderungen des Patienten und/oder den Empfehlungen des Chirurgen sowie den Vorlieben des Patienten durchgeführt. In unsere Analyse wurden auch Augen mit technischen Abweichungen bei den chirurgischen Verfahren gemäß der klinischen Entscheidung des Chirurgen einbezogen.

Die Weiß-auf-Weiß-Perimetrie wurde mit dem 24-2-Muster unter Verwendung eines Humphrey Field Analyzer (HFA) (Zeiss Meditec, Dublin, CA) durchgeführt. Um einbezogen zu werden, mussten die Prüfungen entweder dem Vollschwellenwert oder dem SITA-Standard/Fast-Verfahren entsprechen. Jeder Patient wurde mit der gleichen Teststrategie nachuntersucht. Innerhalb der ersten drei Monate nach der Operation wurde keine VF durchgeführt. Es wurde eine brechungsangepasste Linsenkorrektur durchgeführt und die Gesichtsfeldprüfung wurde für jedes Auge separat durchgeführt.

Alle Analysen wurden in R (R Foundation for Statistical Computing, Wien) durchgeführt [16]. Die Änderung der Progressionsrate (RoP) wurde mithilfe punktueller VF-Empfindlichkeitswerte durch ein gemischtes Effektmodell mit zufälligen Effekten sowohl auf Schnittpunkte als auch auf Steigungen getestet. Wir verwendeten zwei verschachtelte Ebenen zufälliger Effekte (Patient und Ort innerhalb der VF). Die festen Effekte modellierten den zeitlichen Verlauf des VF-Schadens an jedem einzelnen Standort. Das Modell beinhaltete einen Bruchpunkt am Tag der Operation, was zu einer zweistufigen Regression führte (Broken-Stick-Modell): Es wurden zwei unterschiedliche RoPs für die prä- und postoperative Periode geschätzt, während die beiden Linien gezwungen wurden, sich am Tag der Operation zu treffen Operation (Abb. 1). Der Unterschied in der Populationssteigung vor und nach dem Bruchpunkt war das interessierende Ergebnis und lieferte eine Schätzung der Veränderung des RoP nach der Operation. Da die Augen möglicherweise eine fortgeschrittene VF-Schädigung aufweisen, könnte die Empfindlichkeit an vielen Stellen nahe der unteren Messgrenze (0 dB) liegen. Spuren von 0-dB-Empfindlichkeitswerten in einer VF-Reihe, die aus zensierten Beobachtungen stammen, können die Steigungsschätzungen positiv beeinflussen, da sie als Orte mit einer stabilen Empfindlichkeit von 0 dB erscheinen. Vielmehr liefern diese Messungen nur eine Teilaussage, das heißt, dass die tatsächliche Empfindlichkeit unterhalb des Bodens liegt, ihr Wert aber nicht gemessen werden kann [17]. Dies ist für unsere Analyse besonders problematisch, da künstlich flachere Steigungen nach dem Haltepunkt den positiven Effekt der Operation verstärken könnten (siehe Beispiele in Abb. 1B). Um dies zu überwinden, haben wir unser Mixed-Effects-Modell durch Bayes'sche Berechnungen geschätzt, sodass wir zensierte Werte berücksichtigen konnten [18]. Einzelheiten zum Modell werden als ergänzendes Material bereitgestellt

Ein Auge, bei dem es Hinweise auf eine Operation gibt (gekennzeichnet durch eine vertikale gestrichelte Linie), die das Fortschreiten der Gesichtsfeldschädigung verlangsamt. B Auge, bei dem sich durch eine Operation keine Veränderung der Progressionsgeschwindigkeit feststellen lässt. Das kleine Feld (unten links) hebt eine Stelle hervor, an der die Nichtberücksichtigung zensierter Daten (rote gestrichelte Linie) fälschlicherweise eine Abnahme der Progressionsrate anzeigen würde, was die tatsächliche Wirksamkeit der Operation erhöhen würde.

Zufällige Effekte wurden verwendet, um Korrelationen zwischen Beobachtungen desselben Auges und wiederholten Beobachtungen für denselben Ort im Laufe der Zeit zu modellieren. Durch die Verwendung von Zufallseffekten können die RoP-Schätzungen einzelner Standorte auch durch den allgemeinen Trend des VF beeinflusst werden. Dies ist hilfreich für Standorte sehr nahe am Messboden, für die nur wenige Beobachtungen vollständig aussagekräftig wären. Bayesianische Modelle liefern keine p-Werte, aber eine ähnliche Metrik kann aus der Bayesianischen P-Richtung abgeleitet werden, mit im Wesentlichen derselben Interpretation wie ein zweiseitiger p-Wert [19]. Wir werden diesen Index als pd bezeichnen, während p für die üblichen p-Werte reserviert ist. Die Analyse wurde auch mit einem traditionellen frequentistischen Ansatz ohne Berücksichtigung von Zensur unter Verwendung des Pakets lme4 [https://www.jstatsoft.org/article/view/v067i01] für R wiederholt und wird als Ergänzungsmaterial gemeldet. Beachten Sie, dass Korrelationen zwischen den beiden Augen desselben Probanden ignoriert wurden, da nur bei 6/74 Patienten beide Augen in die Analyse einbezogen wurden. Da Bayes'sche Methoden schließlich Rückschlüsse auf zufällige Effektschätzungen zulassen, könnten wir eine einseitige pd der RoP-Änderung für jedes Auge berechnen, um zu bestimmen, bei wie vielen Augen der RoP durch die Operation signifikant verlangsamt wurde (d. h. der Unterschied zwischen den prä- und postoperativer RoP war > 0, mit einem einseitigen pd < 0,05).

Zusätzliche klinische Parameter wurden aus aufgezeichneten Untersuchungen und der Krankengeschichte des Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme und ein Jahr nach der Operation erfasst und einbezogen: bestkorrigierte Sehschärfe (BCVA), Augeninnendruck (IOD), ermittelt mittels Goldmann-Applanationstonometrie (GAT). , Anzahl topischer und systemischer IOD-senkender Medikamente und Anzahl früherer Glaukomoperationen. Um die Auswirkung des Augeninnendrucks nach einem Jahr auf den postoperativen RoP zu untersuchen, haben wir das für die Hauptanalyse verwendete Modell so modifiziert, dass es einen Interaktionsterm einschließt, der den Effekt des Augeninnendrucks auf die Änderung des RoP modelliert (siehe Zusatzmaterial).

In diese retrospektive Studie wurden 80 Augen von 74 Patienten (54,1 % weiblich, 67 Jahre [57,72] (Median [Interquartilbereich])) mit einer IOD-senkenden Operation mittels Trabekulektomie mit MMC einbezogen. Sie alle hatten trotz maximaler Behandlung und/oder VF-Progression einen medizinisch unkontrollierten Augeninnendruck. Die Trabekulektomie gehörte gemäß der Empfehlung ihres behandelnden Arztes zu ihrer Standardversorgung. Demografische Merkmale sowie Daten vor und nach der Operation sind in Tabelle 1 aufgeführt. Postoperative Komplikationen sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Bei den meisten Augen (n = 49, 61,3 %) wurde ein unkontrolliertes primäres Offenwinkelglaukom (POAG) diagnostiziert, gefolgt von 27,5 % (n = 22) eines Normaldruckglaukoms (NTG) und 5,0 % (n = 4) mit einem sekundären Glaukom (drei). Patienten nach Netzhautoperationen, ein Patient mit Uveitis-Glaukom), zwei Patienten (2,5 %) mit primärem Winkelblockglaukom (PACG), weitere zwei (2,5 %) Pseudoexfoliationsglaukom (PXFG) und ein Patient (1,3 %) mit Pigmentglaukom. Die diagnostischen Merkmale sind ebenfalls in Tabelle 3 aufgeführt. Neun Patienten (11,3 %) wurden vor der Operation einer selektiven Lasertrabekuloplastik (SLT) unterzogen. Der mittlere [Interquartilbereich] Nachbeobachtungszeitraum betrug 2,8 [1,8; 4,3] Jahre vor der Operation und 3,1 [2,7; 3,5] Jahre nach der Operation.

Wir analysierten 10 [9, 12] VFs pro Proband (Median [Interquartilbereich]). Bei der Operation betrug die mittlere Abweichung (MD) −10,84 [−14,68, −5,56] dB und der Augeninnendruck (IOD) betrug 18 [15, 20] mmHg bei 3,0 [1,0, 4,0] topischen Wirkstoffen und bei zwei Patienten, die weitere systemische Medikamente benötigten Acetazolamid. Ein Jahr nach der Operation betrug der Augeninnendruck 10 [8, 13] mmHg (p = 0,002) bei 0 [0,0, 3,0] topischen Medikamenten. Die mittlere BCVA betrug 0,2 [1,0, −0,1] logMAR bzw. 0,2 [1,0, −0,2] logMAR vor und nach der Operation. Von diesen 80 Augen waren 68 % (n = 54) phaken und 32 % (n = 26) pseudophaken. Zehn Patienten (14 %) wurden nach der Trabekulektomie einer Kataraktoperation unterzogen, jedoch keiner innerhalb eines Jahres.

Der mittlere RoP vor der Operation betrug −0,94 [−1,20, −0,69] dB/Jahr (Mittelwert [95 % glaubwürdige Intervalle]) und wurde um 0,62 [0,26, 0,97] dB/Jahr verlangsamt (pd < 0,001, Abb. 2A). ) bis −0,33 [−0,57, −0,08] dB/Jahr nach der Operation. Der Unterschied im RoP vor und nach der Operation war bei 60/80 (75 %) der Augen positiv, jedoch nur bei 48/80 Augen (60 %) signifikant. Es gab einen statistisch signifikanten Effekt des postoperativen Augeninnendrucks ein Jahr nach der Operation auf das Ausmaß der RoP-Reduktion (–0,09 [–0,14, –0,04] ​​dB/Jahr RoP-Änderung pro mmHg, pd < 0,001, Abb. 2B). . Die vorhergesagte RoP-Änderung bei 10 mmHg postoperativem Augeninnendruck betrug 0,71 [0,40, 1,02] dB/Jahr. Es gab jedoch keinen signifikanten Effekt, wenn der Augeninnendruck als Differenz oder prozentuale Änderung gegenüber der Auflistung des Augeninnendrucks modelliert wurde (pd = 0,682 bzw. pd = 0,627).

A Der Zeitpunkt der Operation ist durch eine vertikale gestrichelte Linie markiert. Die kleineren farbigen Linien zeigen die aus den Zufallseffekten geschätzten Anfälle an einzelnen Augen. Augen mit einer deutlichen Verringerung des RoP sind rot. B Der durchschnittliche vorhergesagte RoP vor und nach der Operation wird durch eine schwarze durchgezogene Linie dargestellt (wie bei A). Der Farbverlauf stellt dar, wie sich der geschätzte postoperative RoP basierend auf dem Augeninnendruck ein Jahr nach der Operation ändert. RoP Progressionsrate, Augeninnendruck Augeninnendruck.

Die Trabekulektomie gilt als Standardfilteroperation bei unkontrolliertem Glaukom. Seine positive Wirkung auf die Senkung des Augeninnendrucks wurde in mehreren Studien nachgewiesen. Dennoch zeigen viele Glaukompatienten trotz einer Operation immer noch ein Fortschreiten der VF-Defekte. Das Ziel dieser Studie bestand darin, sich von den üblicherweise beurteilten Ergebnisparametern nach einer Operation (z. B. Augeninnendruck) zu lösen und sich auf die Ergebnisse der Sehfunktion zu konzentrieren.

Unsere Ergebnisse belegen, dass eine chirurgisch induzierte IOD-Senkung zu einem deutlich verringerten RoP mit signifikanter IOD-Reduktion und Minimierung topischer IOD-senkender Mittel führt, ohne dass ein bestimmtes postoperatives IOD-Niveau angestrebt wird. In unserer Kohorte hatten 75 % der Patienten einen postoperativen IOD ≤ 13 mmHg. Dennoch reichte die geringe Variabilität zwischen den Patienten aus, um einen signifikanten Effekt der Augeninnendruckkontrolle nach einem Jahr auf den RoP festzustellen. Die durchschnittliche RoP-Reduktion war statistisch signifikant und klinisch relevant. Vereinfacht ausgedrückt bedeutet eine Reduzierung des ROP um 0,62 dB/Jahr eine Einsparung von 6,2 dB VF-Verlust für das nächste Lebensjahrzehnt des Patienten. Natürlich gibt es bei dieser Extrapolation mehrere Vorbehalte, aber eine Reduzierung dieser Größenordnung könnte sich auf die sehbezogene Lebensqualität einer Person auswirken und Sehkraftjahre einsparen [20].

Trendanalysen, die Änderungen der VFs mithilfe serieller Messungen zur Bestimmung des RoP analysieren, beinhalten häufig eine lineare Regression zusammenfassender Statistiken wie die mittlere Abweichung (MD). Allerdings sind die Raten der VF-Verschlechterung im Laufe der Zeit nicht unbedingt konstant, da die Patienten die Behandlung einhalten oder sich die Behandlungsintensität ändert. Dennoch lassen sich die meisten VF-Verlustraten typischerweise gut durch einen linearen Abfall beschreiben. Viele Faktoren tragen dazu bei, zu entscheiden, ob eine bestimmte Progressionsgeschwindigkeit klinisch wichtig ist: das aktuelle Stadium (Schweregrad) der Erkrankung, die Lebenserwartung des Patienten und der Schweregrad/Stadium, bei dem die personenspezifische sehbezogene Lebensqualität beeinträchtigt wäre . Es ist wichtig zu beachten, dass die Auswirkung eines VF-Verlusts auf die Lebensqualität auch stark vom spezifischen Muster des Verlusts und der Asymmetrie der VF-Schädigung abhängt [21]. Obwohl unsere Methodik erweitert werden könnte, um die Topographie des VF-Verlusts zu untersuchen, würde dies den Rahmen der aktuellen Analyse sprengen. In unserer Kohorte betrug der mittlere MD zum Zeitpunkt der Operation –10,84 dB. Dies bedeutet, dass eine Änderung des RoP von –0,94 dB/Jahr auf –0,33 dB/Jahr die Zeit bis zur Sehbehinderung, definiert als MD < 22 dB [22], von 12 auf 34 Jahre und damit weit darüber hinaus verlängert die erwartete verbleibende Lebensspanne im Alter der Operation (Median 67 Jahre).

Es ist wichtig zu beachten, dass einige Patienten möglicherweise für eine Operation aufgeführt wurden, weil der Augeninnendruck nicht als „Zielwert“ für das VF-Niveau ohne dokumentiertes Fortschreiten der Schädigung angesehen wurde. Dies könnte die präoperativen Steigungen verzerrt haben. Dies könnte jedoch den insgesamt gemessenen Nutzen der Operation verwässert haben, der sogar noch größer sein könnte.

Die Early Manifest Glaucoma Trial berichtete über eine mittlere MD-Verlustrate in unbehandelten Augen von –0,4 dB/Jahr bei 118 Glaukompatienten [23]. Allerdings scheint es bei Glaukompatienten eine große Variabilität in der Änderungsrate der Kammerflimmern zu geben. Die mittleren Verlustraten in der behandelten klinischen Praxis variieren stark und liegen zwischen −0,05 dB/Jahr und −0,62 dB/Jahr [24, 25]. Verschiedene Studien berichteten über eine Veränderung des Gesichtsfeldindex (VFI) bei Glaukompatienten zwischen −1,1 und 1,5 %/Jahr [26, 27]. Unsere Daten zeigen einen mittleren Empfindlichkeitsverlust von −0,94 dB/Jahr vor der Operation, was mit einem mäßigen bis schnellen Fortschreiten vereinbar ist. Da wir die VF-Empfindlichkeit und nicht alterskorrigierte Metriken modelliert haben, berücksichtigen unsere Schätzungen der Progression den Effekt des normalen Alterns (angeblich –0,64 dB/Jahrzehnt, 95 %-KI, –0,74 bis –0,53 dB/Jahrzehnt) [28]. Es ist zu beachten, dass ein solch kleiner Effekt über den relativ kurzen Zeitraum, der in unserer Analyse berücksichtigt wurde, vernachlässigbar wäre und nur sehr geringe Auswirkungen auf den Vergleich der RoP vor und nach der Operation hätte.

Die vorteilhafte Wirkung einer chirurgisch induzierten IOD-Senkung mittels Trabekulektomie wurde in verschiedenen Studien nachgewiesen, wobei der Erfolg durch das Ausmaß der erreichten IOD-Reduktion definiert wurde [22]. Allerdings zeigen etwa 13–83 % der Fälle nach der Operation immer noch eine gewisse Progression [6, 7]. Die Progressionsrate medizinisch oder chirurgisch behandelter Augen scheint gleich zu sein, wenn ein ähnliches IOD-Ergebnis vorliegt [3]. Studien berichten über eine stärkere Senkung des Augeninnendrucks, die mit einer besseren Erhaltung des Gesichtsfeldes nach der Operation einhergeht [29, 30]. Ein spezifisches Niveau des wünschenswerten Augeninnendrucks ist noch nicht festgelegt. Mao et al. fanden heraus, dass bei Patienten mit frühem glaukomatösem Schaden und POAG, die sich einer medizinischen Behandlung oder einer Lasertrabekuloplastik unterzogen, alle Augen mit einem Augeninnendruck < 21 mmHg während der Nachuntersuchung progressive glaukomatöse Veränderungen aufwiesen. Im Gegensatz dazu blieben Augen mit einem Augeninnendruck von <17 mmHg stabil [31]. Die AGIS-Studie mit fortgeschrittener Erkrankung zeigte hingegen, dass die meisten Augen mit einem Augeninnendruck < 18 mmHg in den ersten sechs Nachbeobachtungsjahren stabile Feldfehlerwerte aufwiesen, aber immer noch etwa 14 % der Augen einen erheblichen Feldverlust nach 5–18 Jahren aufwiesen. 7 Jahre, obwohl bei allen Studienbesuchen ein Augeninnendruck < 18 mmHg auftrat [2]. In unserer Kohorte betrug der mittlere Augeninnendruck ein Jahr nach der Operation 10 mmHg (p < 0,01). Dennoch ist der Vergleich verschiedener Studien schwierig, da der Verlauf anhand verschiedener Kriterien definiert wird. Viele Studien haben die in klinischen Studien verwendeten Kriterien verglichen (typischerweise ereignisbasierte Definitionen der Progression) und gezeigt, dass der Anteil der Progressionsserien stark variiert.

Palmberg schlug eine plausible Erklärung für diese widersprüchlichen Ergebnisse hinsichtlich der Rolle des postoperativen Augeninnendrucks vor und ging davon aus, dass die Behandlung bei Patienten, bei denen offenbar ein höheres Progressionsrisiko besteht, eher aggressiver ausfällt [32].

Neben dem IOD-Wert wurden weitere Risikofaktoren für ein schnelleres Fortschreiten identifiziert, die zu den Ergebnissen beitragen könnten. Studien zeigen, dass zunehmendes Alter, schlimmere VF-Schäden zu Beginn, ein höherer Augeninnendruck zu Beginn und das Vorliegen von Erkrankungen wie Peeling einen Einfluss haben können [3, 31]. Weitere Risikofaktoren für eine Progression sind eine bilaterale Erkrankung, eine stärkere mittlere Abweichung und häufige Bandscheibenblutungen während der Nachuntersuchung [33].

Neuere Studien fanden auch Hinweise darauf, dass sich Kammerflimmern nach einer Operation verbessern könnten [9, 10]. Elektrophysiologische Studien deuteten auf eine Verbesserung nach der Senkung des Augeninnendrucks hin, was auf eine Reversibilität der Funktion der retinalen Ganglienzellen (RGC) schließen lässt [34, 35]. Unsere Studie war jedoch nicht darauf ausgelegt, diesen Aspekt zu untersuchen, da von einer solchen Verbesserung häufig berichtet wird, dass sie vorübergehender Natur ist [22].

Unsere Patientenkohorte war eine zufällige Auswahl aus unseren Kliniken mit heterogenen Merkmalen. Alle wurden als Kandidaten für eine Trabekulektomie identifiziert und erzielten nach der Operation im Durchschnitt eine ausgezeichnete mittlere IOD-Kontrolle. Unsere Analyse bestätigt die Auswirkungen einer solchen Reduzierung auf die Erhaltung von Kammerflimmern.

Unsere Studie ist durch ihren retrospektiven Ansatz begrenzt; Wir haben keinen Kontrollarm. Der größte Vorbehalt muss hinsichtlich der Möglichkeit einer Regression auf den Mittelwert gemacht werden, da die meisten der analysierten Patienten wahrscheinlich aufgrund ihres Fortschreitens der VF-Schädigung für eine Operation aufgeführt wurden. Wenn dies durch einige schlechte Testergebnisse in der präoperativen VF-Serie verursacht wurde, könnte eine Regression auf den Mittelwert eine offensichtliche postoperative Verbesserung erklären. Dieser Effekt wird durch unser zweistufiges Regressionsmodell reduziert, aber nicht beseitigt, das die prä- und postoperativen Regressionslinien dazu zwingt, sich zu verbinden, wodurch der Effekt von Ausreißern in der Nähe des Operationsdatums gedämpft wird. Dies ist in dem in Abb. 1A dargestellten Beispiel deutlich zu erkennen, insbesondere an einigen Stellen im oberen Nasenquadranten. Beispielsweise zeigt die dritte Stelle in der zweiten Reihe in Abb. 1A eine Beobachtung, bei der die Empfindlichkeit vor der Operation deutlich nachlässt. Dieser Rückgang hält jedoch nach der Operation nicht an. Dies hätte die Schätzung des präoperativen RoP stark beeinflusst. Dies wird durch unser Modell gemildert, das die beiden Linien dazu zwingt, sich am Tag der Operation zu treffen. Eine weitere Verzerrungsquelle kann der Bodeneffekt bei VF-Tests sein, der in der postoperativen Phase bei fortschreitenden Patienten zwangsläufig ausgeprägter wäre, da die Empfindlichkeitswerte näher bei 0 dB liegen würden. Dies wurde jedoch in unserer Methodik speziell berücksichtigt (Abb. 1B), und das ist neu. Die 72 (36,2 %) Augen, die aufgrund unzureichender präoperativer VF-Daten ausgeschlossen wurden, wurden früh nach ihrer Glaukomdiagnose für eine Operation aufgeführt oder von einem anderen Krankenhaus zur Operation überwiesen, ohne dass Gesichtsfeldtests zur Analyse verfügbar waren. Ein weiterer Störfaktor könnte die Auswirkung eines fortschreitenden Katarakts nach der Operation sein. Dies würde jedoch unseren Hauptergebnissen zuwiderlaufen und einen globalen VF-Rückgang unabhängig von glaukomatösen Schäden zeigen. Eine Möglichkeit, dies zu berücksichtigen, wäre die Verwendung von Musterabweichungswerten zur Überwachung des Fortschritts. Dies hätte uns jedoch daran gehindert, den Bodeneffekt korrekt zu modellieren, und wäre aufgrund ihrer fortgeschrittenen VF-Schädigung für viele Patienten in dieser Kohorte nicht geeignet. Schließlich wäre eine längere prä- und postoperative Nachbeobachtung mit zuverlässigeren VFs wünschenswert.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Daten Ärzten, Chirurgen und Patienten Informationen über die erwarteten Ergebnisse der Sehfunktion liefern, ohne sich auf Ersatzergebnisse wie den Augeninnendruck zu konzentrieren.

Die Senkung des Augeninnendrucks mittels Trabekulektomie hat einen großen Einfluss auf die Erhaltung des Gesichtsfeldes.

Die Wirksamkeit auf die Progressionsgeschwindigkeit wurde nur teilweise untersucht.

Diese Studie stellt Ärzten, Chirurgen und Patienten Daten zu den erwarteten Sehfunktionsergebnissen zur Verfügung, ohne sich auf Ersatzergebnisse, z. B. den Augeninnendruck, zu konzentrieren.

Es liefert Hinweise darauf, dass eine chirurgische Senkung des Augeninnendrucks zu einer deutlich verringerten Progressionsrate des Gesichtsfeldes führt, ohne dass ein bestimmtes postoperatives Augeninnendruckniveau angestrebt wird.

Alle während dieser Studie generierten oder analysierten Daten sind in diesem veröffentlichten Artikel (und seinen ergänzenden Informationsdateien) enthalten.

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Die Autoren danken dem NIHR Biomedical Research Center am Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust, dem UCL Institute of Ophthalmology und der NIHR Moorfields Clinical Research Facility. Die geäußerten Ansichten sind die der Autoren und nicht unbedingt die des NHS, des NIHR oder des Gesundheitsministeriums.

Open-Access-Förderung ermöglicht und organisiert durch Projekt DEAL.

Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust, 162 City Road, EC1V 2PD, London, Großbritannien

Susanna Friederike Koenig, Clarissa Ern Hui Fang, Hari Jayaram und Jonathan Clarke

Universitätsaugenklinik Ulm, Prittwitzstraße 43, D – 89075 Ulm, Deutschland, Deutschland

Susanna Friederike König

Optometrie und visuelle Wissenschaften, City, University of London, London, Großbritannien

Giovanni Montesano und David Paul Crabb

NIHR Biomedical Research Centre of Ophthalmology, Moorfields Eye Hospital und UCL Institute of Ophthalmology, London, Großbritannien

Giovanni Montesano, Hari Jayaram und Jonathan Clarke

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Alle Autoren trugen zum Design der Studie, zur Datenerfassung, Analyse, Interpretation und zum Verfassen der Arbeit bei.

Korrespondenz mit Susanna Friederike König.

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Anmerkung des Herausgebers Springer Nature bleibt hinsichtlich der Zuständigkeitsansprüche in veröffentlichten Karten und institutionellen Zugehörigkeiten neutral.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Koenig, SF, Montesano, G., Fang, CEH et al. Einfluss der Trabekulektomie auf die Progressionsrate von Gesichtsfeldschäden. Auge 37, 2145–2150 (2023). https://doi.org/10.1038/s41433-022-02312-y

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Eingegangen: 26. März 2022

Überarbeitet: 22. September 2022

Angenommen: 09. November 2022

Veröffentlicht: 07. Dezember 2022

Ausgabedatum: Juli 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41433-022-02312-y

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